...La desigualdad en salud no se restringe a la desigualdad en el acceso a los servicios, sino que se presenta además como una desigualdad inaceptable ante la enfermedad y la muerte. Es un hecho reconocido que los determinantes de las condiciones de salud son las condiciones de vida y de trabajo y que hay una gradiente plenamente comprobada en la morbi-mortalidad entre grupos y clases sociales. Y los que más se enferman y se mueren debido a sus precarias condiciones de vida, son precisamente aquellos que tienen menos acceso al tratamiento requerido y oportunamente.
La gran desigualdad que caracteriza al país se refleja de esta forma en el ámbito de salud. Reproduce además el patrón de la desigualdad donde los pobres, los desempleados, la población rural y la marginal urbana son los excluidos
El Estado tiene instituciones para la población abierta, pero se paga una cuota y el servicio es gratuito sólo para quienes no tienen ingresos y es un aspecto que marca las desigualdades.
Se citan algunos ejemplos: La mortalidad infantil es hasta ocho veces mayor en un municipio que en otro. La brecha en la mortalidad infantil entre una entidad federativa y otra es actualmente de uno a 1.8, o sea, del 80 por ciento
* De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) 48 millones 909 mil 705 mexicanos tienen acceso a la seguridad social
* 0.74 camas por cada mil habitantes, o sea el sector público cuenta con 78 mil 643 camas, contra 0.69 de las instituciones que atienden a la población sin seguridad social.
* La OMS recomienda una cama por cada mil habitantes
* 1.85 médicos por cada mil habitantes, la OCDE tiene 2.9
* La mitad de los médicos/as se concentra en seis estados
* Muchos recursos para el Seguro Popular sin nuevos hospitales
* Rezagos fundamentales
* Envejecimiento a la vista
En cobertura pareciera que vamos hacia atrás porque según cifras del IMSS en 1987 existían 1.85 camas por cada mil derechohabientes, hoy la cifra es de 0.83 camas en la institución. Tiene 0.38 consultorios por cada mil derechohabientes, cuando en 1980 eran 0.69.
Evidentemente sí hay un incumplimiento por parte del Estado, porque tiene la obligación constitucional, sólo que a pesar de ello su campo de acción es limitado porque tiene recursos limitados".
Hay un sistema estatal de hospitales, esos son insuficientes y no cuentas con los recursos humanos para atender a la población de una manera satisfactoria.
Berenice Patricia Ramírez López, advierte: "Uno de los principales problemas que tiene la población mexicana es el acceso a los servicios de seguridad social, en particular de la salud. El problema se ha ido profundizando en los últimos 27 años. Este modelo económico no ha hecho énfasis en aumentar la inversión de gasto social".
Que de igual forma, dispone que las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general
En relación con el estado sureño de Chiapas
El estado de Chiapas, a la par que se sitúa en una de las condiciones socioeconómicas de mayor desventaja en México, posee también los peores indicadores demográficos, de salud y de recursos para la salud en el país (Sánchez-Pérez et al., 1995; Sánchez-Pérez, 1999).
En cuanto a sus condiciones de salud, puede señalarse como ejemplo el nivel registrado para el período 1991-1995, en que la mortalidad infantil de Chiapas, Oaxaca y Guerrero –los tres estados más marginados del país–presenta un rezago de más de diez años comparado con el país en su conjunto, pero de más de veinte años con respecto a otros estados norteños (CONAPO, 1998). En Chiapas ocurre, en términos relativos, el mayor número de muertes y nacimientos sin atención sanitaria de ningún tipo. Según cifras del sector salud, se dan al menos uno de cada diez casos de cólera y uno de cada tres casos de paludismo, y existen en su interior zonas endémicas de enfermedades asociadas a la pobreza (Secretaría de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 1995).
En este contexto, las condiciones descritas para las mujeres en Chiapas son las más desfavorables del país. Por ejemplo, la tasa de analfabetismo en Chiapas es de 26%, la mayor del país, mientras que para México en su conjunto es de 10,6%. En el caso de las mujeres, el analfabetismo en Chiapas es de 33%, contra el 13% en el ámbito nacional. Asimismo, Chiapas tiene la tasa más alta de natalidad de México, la mayor tasa global de fecundidad, y la menor esperanza de vida en mujeres (Sánchez-Pérez, 1999).
De igual manera, debe destacarse que Chiapas cuenta con importantes asentamientos de población indígena. De los 62 pueblos etnolingüísticas reconocidas en el país, en Chiapas habitan personas de por lo menos 40 grupos distintos, destacándose los grupos tzeltal, tzotzil, chol, tojolabal, zoque, kanjobal, mame, chuj y jacalteco. De acuerdo al último conteo de población y vivienda realizado en 1995, Chiapas tiene 768.720 habitantes de 5 y más años de edad que hablan alguna lengua indígena (de los cuales al menos 32% no hablan el castellano), lo que significa que al menos uno de cada cuatro habitantes del estado es indígena (INEGI, 1996)
Si bien es cierto que al interior del país existen mayores condiciones de marginación socioeconómica en la población indígena que en la no indígena, al interior de los grupos indígenas existen diferentes niveles de marginación socioeconómica.
Se puede afirmar que prácticamente se carece de estudios que analicen las condiciones de vida y salud de las mujeres indígenas y no indígenas en zonas de alta marginación socioeconómica de Chiapas
Las condiciones de vida y salud de las mujeres indígenas representan un serio problema socioeconómico, ético y de salud que requiere atención
Las políticas que se diseñen para mejorar sustancialmente las condiciones de vida y salud de las poblaciones indígenas (con especial consideración de la situación de las mujeres) en la región estudiada deberán, en consecuencia, apuntar a eliminar o reducir drásticamente aquellos factores que favorecen la desigualdad, la pobreza y la exclusión de amplios sectores sociales como los estudiados. Especial atención debería darse a mejorar el nivel de escolaridad, las condiciones de la vivienda y el nivel de ingresos, y a garantizar la seguridad alimenticia de la población, entre otros aspectos.
La presente ley de salud propone en general, acercar los servicios de salud a los usuarios de manera eficiente y con la mayor oportunidad y calidad posibles, reforzando la regulación sanitaria aplicable a los distintos rubros de la salubridad local, e incorporando aquellos elementos derivados de la descentralización de los servicios en materia de salud.
La ley general de salud y la constitución política del estado de Chiapas.
El derecho a la protección de la salud tiene las siguientes finalidades:
i.- Propiciar el bienestar físico y mental de los seres humanos, para contribuir al desarrollo pleno de sus capacidades.
ii.- Propiciar la prolongación y el mejoramiento de la vida humana.
iii.- Fomentar actitudes solidarias y responsables en la población para la búsqueda de protección, conservación, mejoramiento y restauración de la salud.
iv.- Ofrecer los servicios de salud y asistencia social, a fin de satisfacer eficaz y oportunamente las necesidades de la población.
v.- Informar y difundir los servicios que prestan las instituciones de salud, para su adecuado aprovechamiento; y
ii.- La atención medica preferentemente en beneficio de grupos vulnerables;
Dos textos recientes sobre la salud en Chiapas nos permiten comprender mejor este punto. Por un lado, se acaba de publicar un nuevo informe llamado Pueblos excluidos, comunidades erosionadas: la situación del derecho a la salud en Chiapas, México, coordinado por El Colegio de La Frontera Sur, el Centro de Capacitación en Ecología y Salud para Campesinos-Defensoría del Derecho a la Salud y Physicians for Human Rights (Médicos por los Derechos Humanos)
El informe señalan con mucho detalle las múltiples barreras económicas, políticas y culturales que impiden el goce del derecho a la salud en Chiapas
Ya que es el estado con menor gasto en salud (581 pesos per cápita, comparado con 2 mil 255 pesos en Baja California Sur, por ejemplo
Es el estado con menos personas cubiertas por el sistema de seguridad social (17.6 por ciento versus 40.1 por ciento a escala nacional).
Existe entonces una relación inversa entre las tasas de marginación y el gasto en salud
La falta de servicios afecta de forma desproporcionada a las mujeres indígenas (la mayoría de las cuales no habla español
Muy pocos médicos entienden las lenguas indígenas y muchas veces no toman en cuenta las costumbres culturales o condiciones sociales en que viven sus pacientes. Mientras sigue siendo frecuente el maltrato que reciben los enfermos en las clínicas u hospitales
Estas inequidades representan una discriminación de clase, de etnia y de género, y por lo tanto una violación sistemática del derecho a la salud.
Todo ello provoca la desconfianza de los indígenas y los aleja de los servicios que deben recibir como un derecho.
Se destaca el uso clientelar del programa Progresa-Oportunidades, el cual condiciona la prestación de servicios de salud al apoyo al gobierno.
En otras palabras, la discriminación no sólo niega el derecho social a la salud, sino también esconde una realidad todavía más grave
Cualquier programa o proyecto de salud deba buscar reducir conflictos intracomunitarios, además de mejorar las condiciones de salud
Es decir, que el acceso a ésta no debe seguir siendo motivo de divisiones y enfrentamientos
Aunque el derecho a la salud está consagrado por instrumentos jurídicos nacionales e internacionales, la realidad es que en México sólo existe en el papel. El acceso a los servicios de salud es muy restringido y quienes lo tienen se encuentran con que la infraestructura y los recursos son insuficientes. Los servicios privados son muy caros, por lo que no son opción para la mayoría de los mexicanos.
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) ha recomendado a la Secretaria de Salud federal: "Solicita a las autoridades, entre otras medidas, capacitación constante al personal médico para que conozcan y cumplan con las 82 normas oficiales mexicanas vigentes en materia de los servicios que prestan
¿El Estado tiene, desde el punto de vista económico, cómo solventar el derecho a la salud universal?
—Sí, es su obligación, es un derecho constitucional
, la Organización Mundial de la Salud señala que los países deben invertir mínimo el 5% del producto interno bruto, México invierte alrededor del 3%.
En los últimos años ha habido un incremento en el gasto, pero no está llegando a donde debería como los hospitales, en específico a infraestructura y más plazas para personal médico. Ha habido mucho espacio para el sector privado y esto ha llevado a un encarecimiento de los servicios de salud. La medicina privada es muy cara.
Las grandes empresas internacionales farmacéuticas venden los medicamentos muy caros", añade Ramírez López, del Instituto de Investigación Económicas de la UNAM.
El modelo en México es de carácter curativo, la gente acude cuando ya está enferma y lo que tienen que hacer los países para bajar costos es hacer énfasis en el sistema preventivo, que no son sólo vacunas, incluye desde servicios básicos a la población como agua potable vivienda digna, trabajo etc, así como de una seguridad alimentaria, para que puedan tener mejores condiciones de salud y orientarlos en actividades preventivas”.
El problema clave, en el caso de México, es que no ha logrado superar los problemas fundamentales en esta dirección para la niñez y para la juventud, y ya tiene que enfrentar para el 2025 que cerca del 25% de su población va a tener más de 65 años
El proceso de envejecimiento tiene que ir acompañado con bienestar social.
"Ha habido mucha canalización de recursos públicos hacia el Seguro Popular pero no se observa construcción de hospitales y donde se han construido no se observa un equipamiento adecuado, tampoco se acompaña con contratación de trabajadores, de profesionales de la salud y a veces ni siquiera los que trabajan en este sector cuentan con seguridad social", crítica la economista.
El diagnóstico es avasallante, más allá de crisis sanitarias el acceso a la salud es mínimo, el término de derecho universal se queda en el papel, prosigue la pregunta ¿Dónde está el Estado?
Su observancia es general y obligatoria en el estado de Chiapas y tiene por objeto regular la protección a la salud, así como establecer las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud proporcionados por el estado con la concurrencia de sus municipios, en materia de salubridad, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 4o, de la constitución política de los estados unidos mexicanos, la ley general de salud y la constitución política del estado de Chiapas.
El derecho a la salud no debe estar sujeto al pago por el mismo, es una de las obligaciones del Estado y es una garantía que debe tener todo ciudadano. No hay argumento de que porque es gratuito... Además la población paga impuestos y los servicios se financian con los impuestos de todos nosotros.
Tiene que ver con la creación de un sistema integral de protección social, el problema del país es que se han creado muchas instituciones, entonces los esfuerzos son aislados y no hay coordinación.
En los más diversos contextos geográficos existen múltiples factores que configuran un patrón que vincula de manera compleja a pueblos indígenas y pobreza. Las comunidades indígenas no tienen las mismas oportunidades de empleo y acceso a los servicios públicos, la protección de la salud, la cultura y la administración de justicia que otros grupos sociales. Este patrón se observa tanto en países desarrollados como no desarrollados -incluso cuando los pueblos indígenas son la mayoría de población nacional- y ha sido históricamente construido por factores políticos, económicos, sociales, militares y ambientales, que articularon experiencias cualitativas y cuantitativas de privación material, jurídica y simbólica, y de reproducción de relaciones de desventaja
De las condiciones en que vive la mayoría de las personas, ni deben perder de vista que muchas de las soluciones a los problemas actuales podrían estar en manos de esa misma mayoría. Por lo tanto, los intentos de transformar el sistema político no deben separarse
El informe citado describe cómo las divisiones políticas y religiosas y el manejo clientelar de programas sociales reproducen los conflictos y obstaculizan el acceso a la salud.
Si una de las barreras al acceso a la salud es precisamente la guerra de baja de intensidad, ésta debe ser suspendida de inmediato.
Cabe recordar que la democracia no se reduce a un sistema electoral, sino que también debe estar basada en el respeto a los derechos económicos, sociales y culturales
Dr. Pedro Heznández Miranda
Textos consultados:
Pueblos excluidos, comunidades erosionadas: la situación del derecho a la salud en Chiapas, México, coordinado por El Colegio de La Frontera Sur, el Centro de Capacitación en Ecología y Salud para Campesinos-Defensoría del Derecho a la Salud y Physicians for Human Rights (Médicos por los Derechos Humanos)
La Muerte Materna; Acciones estratégicas hacia una maternidad segura; Graciela Freyermuth y Paola Sesia y coordinadores CIESAS, México 2009
Vida, Salud de la mujeres de alta marginación en México “Es peor ser indígena” Sanchez-Perez H Javier, Guadalupe Vargas Morales, María Jasa; Programa CLACSO-CROP, Bueno Aires Julio del 2006.
Ramírez López Berenice (Coord.) Seguridad social: reformas y retos, México, DGAPA- IIEC- Miguel Ángel Porrúa-IIEc, 354 pp, febrero de 1999
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